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　　随着2025年1月国家医保局明确提出在基本医保现有的甲乙类目录的基础上研究制定丙类目录后ღ★ღ，业内围绕丙类目录展开了一系列讨论ღ★ღ，例如尊龙凯时- 人生就是搏!ღ★ღ，丙类目录将涵盖哪些药品ღ★ღ、能否大力推动商保对高价创新药的支付等等…

　　这其中ღ★ღ，有观点认为ღ★ღ，设立丙类目录可能为高值创新药提供一个新通道ღ★ღ，但作为利益相关者ღ★ღ，一些创新药企的态度却相对谨慎ღ★ღ。其中的一个原因是ღ★ღ，当前商业保险对创新药械的支付规模仍然有限ღ★ღ，难以成为推动行业变革的核心力量ღ★ღ。

　　据中再寿险ღ★ღ、镁信健康等联合编写的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示尊龙凯时- 人生就是搏!ღ★ღ，2024年ღ★ღ，我国创新药械市场规模约为1,620亿元ღ★ღ，其中ღ★ღ，个人自费约占44%ღ★ღ，基本医保支出约占50%ღ★ღ，商业健康险赔付约占7%ღ★ღ。

　　目前ღ★ღ，有关丙类目录的发展ღ★ღ，基本围绕支付方式和标准展开retiyishuღ★ღ，包括是否纳入按病种付费范围或是按项目付费ღ★ღ、纳入器械药品的原则等等ღ★ღ。然而ღ★ღ，考虑到商业健康险对创新药械的规模ღ★ღ，真正的关键在于筹资机制的建立ღ★ღ，只有先解决资金来源问题ღ★ღ，支付体系的完善才能更具可行性ღ★ღ。

　　近日ღ★ღ，南开大学金融学院ღ★ღ、卫生经济与医疗保障研究中心ღ★ღ、新浪健康保险研究院发布的《商业健康保险与医药产业高质量协同发展 ——团体补充医疗保险改革新视角》报告从企业团体补充医疗保险的角度切入ღ★ღ，提出了一套创新性的解决方案ღ★ღ，为商业健康保险与医药产业的深度协同提供了新思路ღ★ღ。

　　据国家金融监督管理总局的数据显示ღ★ღ，2024年ღ★ღ，国内健康险保费共计9,774亿元ღ★ღ，同比增长8.2%ღ★ღ，规模低于此前业界预期的10,000亿元ღ★ღ。其中ღ★ღ，人身险公司健康险保费7,731亿元ღ★ღ，同比增长6.15%ღ★ღ；财产险公司健康险保费2,043亿元尊龙凯时人生ღ★ღ，ღ★ღ，同比增长16.6%ღ★ღ。

　　虽然增速有所回升ღ★ღ，但对比前几年的数据ღ★ღ，可以发现ღ★ღ，健康险增速已呈现放缓趋势ღ★ღ，商业健康险市场进入发展瓶颈期ღ★ღ。

　　这背后的一个原因ღ★ღ，是健康险市场仍然存在供需不匹配ღ★ღ、普惠保险发展不足等问题ღ★ღ。虽然近年来ღ★ღ，健康险险种结构比例在优化ღ★ღ，重疾险占比逐渐下降ღ★ღ，医疗险份额波动上升ღ★ღ，但消费者对健康险的认同度仍然不高ღ★ღ，公众对保险的不信任感广泛存在ღ★ღ。

　　其次ღ★ღ，商业健康险的供给也存在产品和服务同质化严重的问题ღ★ღ，面向标体的产品居多ღ★ღ，而针对带病体ღ★ღ、老年人等非标体的产品发展滞后ღ★ღ，忽视了消费者不同层次的医疗和保障需求ღ★ღ。

　　再者ღ★ღ，重疾险ღ★ღ、百万医疗等险种也面临增长天花板ღ★ღ，个人税优健康险扩容未能改变商业健康险的市场格局ღ★ღ，带病体保险的探索ღ★ღ、医药融合创新之路也存在诸多阻碍ღ★ღ。

　　此外ღ★ღ，商业健康险在医疗服务端的融合度低ღ★ღ，与消费者的就医保障需求不能完全匹配ღ★ღ，产品价值缺乏吸引力ღ★ღ。

　　《报告》指出ღ★ღ，中国商业医疗保险之所以发展滞后ღ★ღ，其根本原因在于以个人自愿市场为主的发展路径中存在严重的逆选择问题ღ★ღ，为了应对逆选择ღ★ღ，保险公司需要在销售ღ★ღ、客户筛选ღ★ღ、理赔纠纷等方面付出高额的成本ღ★ღ，导致市场难以显著扩大ღ★ღ，甚至许多保险公司陷入经营亏损ღ★ღ。像惠民保这样的产品ღ★ღ，虽然在一定程度上解决了客户免筛选的问题ღ★ღ，但逆选择也很严重ღ★ღ，出现年轻人弃保ღ★ღ、患病人群和老年人群不断累积等问题ღ★ღ，从而带来巨大的隐形成本ღ★ღ。

　　在个人医疗险市场发展遇阻的背景下ღ★ღ，如何探索一条逆选择风险低ღ★ღ、长期可持续的医险融合发展路径ღ★ღ，成为当下理论界和产业各方聚焦的重点ღ★ღ。该《报告》以企业团体补充医疗保险为视角ღ★ღ，提出了一套系统的改革思路ღ★ღ，为商业健康险与医药卫生体系的协同发展提供了一条合理有效的发展路径ღ★ღ。

　　《报告》指出ღ★ღ，相较于个人自愿保险市场ღ★ღ，团体保险是一种集体的选择ღ★ღ，通常要求较高比例的人参加ღ★ღ，这样的安排可以在较大程度上避免只有身体状况差或风险程度高的人投保ღ★ღ，从而解决逆选择这一影响商业健康险发展的最大瓶颈ღ★ღ。团体保险还具有定价合理ღ★ღ、高效ღ★ღ、扩大可保群体以及灵活的优势ღ★ღ。

　　团体人数决定了发病率等指标的稳定ღ★ღ，有助于保险公司更准确地评估风险ღ★ღ，做出合理定价ღ★ღ；此外ღ★ღ，团体保险采取统一投保方式retiyishuღ★ღ，保险公司可以简化手续ღ★ღ、降低内部管理成本ღ★ღ，合理运用和节约资金ღ★ღ，实现福利成本收益的最大化ღ★ღ。另一个特点是团体医疗保险通常采用经验费率ღ★ღ，保险费率的计算不随单个被保险人的年龄或身体变化而变化ღ★ღ，所有被保险人适用统一的费率ღ★ღ，并定期进行调整ღ★ღ，有助于扩大可保群体的范围ღ★ღ；再者就是团体保险调控灵活ღ★ღ，能够实现定制化ღ★ღ，覆盖门诊ღ★ღ、住院ღ★ღ、牙科ღ★ღ、药品等医疗保障ღ★ღ，满足客户真实需求ღ★ღ。

　　虽然从行业角度来看ღ★ღ，商业健康险面临增长与发展瓶颈ღ★ღ，然而ღ★ღ，如果跳出单纯的风险分摊模式凯时ღ★ღ，向支付端ღ★ღ、服务端渗透ღ★ღ，商业健康险也面临新的发展局势与机会ღ★ღ。其中ღ★ღ，与医药产业的高质量协同成为关键方向之一ღ★ღ。

　　近年来ღ★ღ，商保公司通过创新支付模式ღ★ღ、慢病管理与医疗服务结合以及商保直付模式ღ★ღ，不断深化与医药企业的合作ღ★ღ。例如ღ★ღ，在创新支付模式上ღ★ღ，险企与药企合作推出“药+保”产品ღ★ღ，如特药险ღ★ღ、创新药保障ღ★ღ，帮助患者降低药品负担ღ★ღ，推动新药普及ღ★ღ。在慢病管理方面ღ★ღ，保险公司搭建健康管理平台ღ★ღ，为慢病患者提供长期用药保障ღ★ღ、随访管理ღ★ღ、定期体检等综合服务ღ★ღ。在这之外ღ★ღ，部分险企已开始布局商保直付模式ღ★ღ，推动医保ღ★ღ、商保ღ★ღ、药企三方支付体系融合尊龙凯时- 人生就是搏!ღ★ღ，提高支付效率ღ★ღ。

　　以惠民保为例ღ★ღ，2023年ღ★ღ，惠民保已累计覆盖了550种药品ღ★ღ，百万医疗等商业医疗险覆盖了441种药品ღ★ღ。

　　《商业健康保险与医药产业高质量协同发展——团体补充医疗保险改革新视角》报告指出了商业健康险与医药产业高质量协同的三个方向ღ★ღ。

　　其中ღ★ღ，医疗服务供给侧的协同方向在于整合保险ღ★ღ、医疗ღ★ღ、医药ღ★ღ、健康管理和技术服务ღ★ღ，打造以患者为中心的生态系统ღ★ღ；药械生产供给侧的协同方向在于建立基于合理评价的准入管理机制ღ★ღ；商业医疗保险与健康服务市场的协同方向在于重塑医疗服务价值ღ★ღ。

　　以商业医疗保险与健康服务市场的协同为例ღ★ღ，具体方向包括数据驱动的精准风控ღ★ღ、定制化产品及责任设计ღ★ღ、医险融合的服务模式尊龙凯时- 人生就是搏!ღ★ღ、科技赋能以及消费者教育与市场培育ღ★ღ。商保公司可以通过整合电子病历ღ★ღ、体检报告ღ★ღ、诊疗记录等数据ღ★ღ，更精准地评估带病体人群的健康风险ღ★ღ，进行差异化风险定价ღ★ღ，定制产品及责任设计ღ★ღ，并将保险与健康管理ღ★ღ、药械福利等结合ღ★ღ，提供疾病预防ღ★ღ、早期筛查ღ★ღ、慢病管理等服务ღ★ღ。

　　那么如何提高商保与医药产业的高质量协同发展ღ★ღ、扩大商保在创新支付端的作用呢？核心在于筹资问题ღ★ღ，没有足够的资金池ღ★ღ，商保难以在支付端发挥更大作用ღ★ღ。结合上述商业健康险市场的现状以及个人医疗险面临的发展瓶颈ღ★ღ，要扩大筹资ღ★ღ，一个非常值得重点发展的方向就是企业团体补充医疗保险ღ★ღ。

　　目前尊龙凯时- 人生就是搏!ღ★ღ，针对企业补充医疗保险ღ★ღ，存在多种形态的保障模式和运营主体ღ★ღ，如工会举办的企业员工互助ღ★ღ、各地医保经办机构开展的职工大额互助等ღ★ღ，同时也存在商业保险公司为企业提供的团体补充医疗险ღ★ღ，但整体都存在覆盖人群窄ღ★ღ、发展规模不足且制度之间相互割裂的问题ღ★ღ。

　　在多层次医疗保障体系中ღ★ღ，商业健康险缺乏清晰的功能定位ღ★ღ。鉴于此ღ★ღ，要让商业健康险真正发挥价值ღ★ღ，关键在于重新构建补充保障制度层ღ★ღ，明确它在整个医疗保障体系中的角色和运行模式ღ★ღ。

　　在重构的过程中ღ★ღ，职业人群将成为补充医疗保障的突破口ღ★ღ。原因在于ღ★ღ，职业人群具备稳定的缴费能力ღ★ღ，具有更好的风险分散优势ღ★ღ，从发达国家的经验来看ღ★ღ，其保障还可延伸到家庭成员ღ★ღ，包括父母和子女ღ★ღ。

　　因此ღ★ღ，补充医疗保险制度的设计ღ★ღ，应该优先围绕职业人群及其家庭展开制造业ღ★ღ，ღ★ღ，通过企事业单位或机构ღ★ღ，以团险模式进行统筹规划ღ★ღ，从而实现与基本医保无缝衔接ღ★ღ。

　　在这方面ღ★ღ，可以借鉴目前的企业年金制度ღ★ღ，探索建立一套企业补充医疗保险体系retiyishuღ★ღ，该体系独立于现有的商业健康险组织形式retiyishuღ★ღ，在参与者范围ღ★ღ、筹资方式retiyishuღ★ღ、保障内容ღ★ღ、资金管理ღ★ღ、理赔方式等方面进行规划ღ★ღ，形成面向职业人群的补充医疗保障方案ღ★ღ。

　　《报告》指出探索合理有效的筹资模式是商业健康险改革的第一要务ღ★ღ，并提出了“单位+个人ღ★ღ、保险+账户ღ★ღ、短期+长期ღ★ღ、固定+可选”的分担型ღ★ღ、账户制筹资模式ღ★ღ，撬动企业或单位筹资的杠杆效应ღ★ღ，将个人筹资纳入企业或单位中ღ★ღ。

　　要激发个人的积极性ღ★ღ，需要从保障供给和财富需求两个方面下手ღ★ღ。在保障供给侧ღ★ღ，需要考虑职业人群及其家属的保障需求ღ★ღ，提供补充保障责任产品ღ★ღ，例如ღ★ღ，扩充自费保障产品ღ★ღ、特需类中高端医疗保险以及附加牙科及眼科ღ★ღ、女性专病ღ★ღ、母婴孕产或健康管理等可选责任ღ★ღ。

　　在财富需求侧ღ★ღ，设置账户式资金管理功能ღ★ღ，帮助个人积累用于养老ღ★ღ、疾病ღ★ღ、失能等风险发生时的专项基金ღ★ღ，弥补现收现付制医疗保险即将面临的平衡压力ღ★ღ。

　　此外ღ★ღ，还需要将税收优惠政策考虑进来ღ★ღ，同步配置企业所得税优政策与个人所得税收优政策ღ★ღ，推动个人税优额度的充分利用ღ★ღ，支持职工选择家庭联保ღ★ღ，出台家庭多人口税优政策ღ★ღ，加大对中小企业的税收倾斜力度ღ★ღ。

　　第一种是由基本医保经办机构承办的职工大额医疗ღ★ღ，采取与基本医保“捆绑”筹资的方式ღ★ღ，不额外增加运营成本ღ★ღ，这类模式具有“低成本ღ★ღ、高效率”的特点ღ★ღ。

　　第二种是由商业保险公司承办的企补医疗ღ★ღ，保险主体以市场竞争方式获取团体业务ღ★ღ，这类模式具有“高成本ღ★ღ、高效率”的特点ღ★ღ。

　　第三种是由人社部门监管的企业年金制度ღ★ღ，采取经营主体严格准入制和极低运营成本计提制ღ★ღ，这类模式具有“低成本ღ★ღ、低效率”的特点尊龙凯时- 人生就是搏!ღ★ღ。

　　第四种是借鉴国家采用的健康保险交易所模式ღ★ღ，通过产品标准化ღ★ღ、简易化ღ★ღ、 信息透明机制ღ★ღ、风险调配与平衡机制ღ★ღ，实现医疗保险供需双方规模化运作ღ★ღ，这类模式具有“低成本ღ★ღ、高效率”的优势ღ★ღ。

　　在支付管理环节上ღ★ღ，企业团体补充医疗保险制度应在支付方式上与基本医保衔接ღ★ღ，采取价值医疗的评价基础ღ★ღ，整合基本医保覆盖范围以外的医疗机构ღ★ღ、药房机构retiyishuღ★ღ、康复机构ღ★ღ、护理机构ღ★ღ、健康管理的准入标准ღ★ღ，建立与医药服务供给方的协议支付机制ღ★ღ，引导医疗资源的优化配置ღ★ღ。

　　从当前的商业健康险瓶颈ღ★ღ、个人以及团体医疗险的特点来考虑ღ★ღ，《报告》认为ღ★ღ，商业医疗保险的发展应该从第二支柱的视角构建企业补充医疗保险金制度ღ★ღ，在企业层面形成“五险三金”的福利体系ღ★ღ，在制度层面形成“基本医保+补充医保+商业保险”层次清晰retiyishuღ★ღ、功能衔接ღ★ღ、协同有效的全民医疗保障体系ღ★ღ。

　　这里的“基于第二支柱”ღ★ღ，参考了养老的三支柱体系ღ★ღ。在养老的三支柱体系中ღ★ღ，第一支柱为政府主导的基本养老保险ღ★ღ，对应到健康险市场是目前的社保ღ★ღ，特点是强制性和普惠性ღ★ღ；第二支柱为企业年金和职业养老金ღ★ღ，对应到健康险市场就是报告中提到的“企业补充医疗保险金”ღ★ღ，特点是由企业或职业团体提供ღ★ღ，通常与雇佣关系相关ღ★ღ，起到补充提升的作用ღ★ღ；第三支柱为个人个人自愿养老储蓄和商业养老保险ღ★ღ，对应到健康险市场就是完全由个人出资自愿购买的其它健康保险ღ★ღ。

　　基于企业补充医疗保险金的这一定位ღ★ღ，该报告从制度框架设计和基础设施建设两个方面给出了措施建议ღ★ღ。其中ღ★ღ，制度框架设计涵盖制度定位和覆盖范围ღ★ღ、筹资模式ღ★ღ、医疗保险计划ღ★ღ、健康储蓄基金的管理运营以及中断和继续五个方面retiyishuღ★ღ。

　　例如ღ★ღ，在覆盖范围方面ღ★ღ，该报告明确了企业医疗金适用于企业及职工ღ★ღ、各类社会组织及其专职工作人员ღ★ღ、机关事业单位编制外工作人员ღ★ღ，以及职工的直系亲属ღ★ღ，鼓励采取家庭联保方式ღ★ღ。

　　在筹资模式方面ღ★ღ，企业医疗金采取医疗共济和健康储蓄基金灵活组合模式ღ★ღ，其中医疗保险部分采取现收现付制ღ★ღ，由企业与职工协商确定分担比例或额度ღ★ღ；健康储蓄基金采取完全积累制ღ★ღ，由企业与职工协商确定分担比例或额度ღ★ღ，设置个人存储金额上限ღ★ღ。

　　基础设施建设包括建设健康大数据平台ღ★ღ、扩展保险交易所功能ღ★ღ、制定价值导向下的行业标准以及搭建区域服务网络平台ღ★ღ。

　　总体来看ღ★ღ，针对商业健康险如何协同创新药产业发展困局ღ★ღ，南开大学金融学院ღ★ღ、卫生经济与医疗保障研究中心ღ★ღ、新浪健康保险研究院的这份报告从理论的高度指出了长期以来制约中国商业健康险发展的本质原因ღ★ღ，从这一点入手ღ★ღ，提出将企业补充医疗保险改革作为解决商业医疗保险发展的破局之道ღ★ღ，以合理的筹资机制为牵引ღ★ღ，扩大商业医疗保险资金规模ღ★ღ，并打造有效的支付体系ღ★ღ，真正实现与医药产业的高质量协同发展ღ★ღ，对下一步政府和行业制定更具发展前景和符合社会需求的政策措施提供了新的参考ღ★ღ。